结直肠癌是全球第三大常见恶性肿瘤，手术是主要治疗手段，但术后是否需要化疗是患者及家属最关心的问题之一。近年来，随着分子分型、精准医学和临床研究的进展，化疗指征不断优化。本文结合2025年最新版​​CSCO指南​​、​​NCCN指南​​和​​ESMO指南​​，从分期、高危因素、分子特征等角度，全面解析术后化疗的决策依据。

一、哪些患者需要术后化疗？

1. ​​分期决定基础​​

​​Ⅰ期（T1-2N0M0）​​：无需化疗，5年生存率超90%。​​Ⅱ期（T3-4N0M0）​​：需评估​​高危因素​​，如：T4（肿瘤穿透肠壁全层或侵犯周围器官）脉管/神经侵犯术前肠梗阻/穿孔淋巴结检出不足（＜12枚）低分化或未分化癌高危Ⅱ期患者推荐化疗，低危Ⅱ期可观察或单药卡培他滨。​​Ⅲ期（T1-4N1-3M0）​​：必须化疗，可显著提高生存率（5年生存率提升10%-15%）。2. ​​分子分型指导精准治疗

​​dMMR/MSI-H（错配修复缺陷/微卫星不稳定）​​：Ⅱ期患者​​无需化疗​​（免疫治疗可能更优）。Ⅲ期患者仍需化疗，但可考虑联合免疫治疗（如帕博利珠单抗）。​​RAS/BRAF突变​​：影响靶向药物选择（如西妥昔单抗仅适用于RAS野生型）。3. ​​直肠癌的特殊性​​​​

​​术前未行新辅助放化疗的T3-4或N+患者​​：术后需联合放化疗（5-FU/卡培他滨+放疗）。​​低位直肠癌保肛术后​​：若切缘阳性或存在高危因素，需同步放化疗降低局部复发风险。二、化疗方案如何选择？

1. ​​结肠癌术后​​

​​单药方案​​：卡培他滨（适用于低危Ⅱ期或老年患者）。​​联合方案​​：​​FOLFOX​​（奥沙利铂+5-FU/亚叶酸钙）​​CAPOX​​（奥沙利铂+卡培他滨）推荐低危Ⅲ期患者化疗3个月，高危Ⅲ期及Ⅱ期高危患者6个月。2. ​​直肠癌术后​​

​​术前未放疗者​​：术后需同步放化疗（25次放疗+卡培他滨）。​​术后复发高危者​​：可考虑强化化疗（如FOLFOXIRI三药方案）。​​3. ​​靶向药物在辅助治疗中的地位​​

目前不推荐​​贝伐珠单抗、西妥昔单抗用于术后辅助化疗。​​未来方向​​：针对特定基因突变（如KRAS G12C）的靶向药物可能进入辅助治疗。三、哪些患者可能无需化疗？

​​Ⅰ期患者​​：无高危因素，无需治疗。​​dMMR/MSI-H的Ⅱ期患者​​：免疫治疗或观察。​​高龄或合并症严重者​​：需个体化评估，可能选择单药或最佳支持治疗。三、哪些患者可能无需化疗？

​​常见副作用​​：奥沙利铂：神经毒性（手脚麻木）、腹泻。卡培他滨：手足综合征、口腔溃疡。​​应对措施​​：定期监测血常规、肝肾功能。使用营养神经药物（如甲钴胺）缓解奥沙利铂毒性。严重腹泻时需暂停化疗并补液。五、术后随访与复查

​​复查频率​​：术后2年内：每3个月1次（包括CEA、CT、肠镜）。2-5年：每6个月1次。​​局部复发监测​​：低位直肠癌需定期直肠指检和直肠镜。结直肠癌术后是否化疗需综合​​分期、分子特征、患者状态​​等多因素决策。2025年指南更强调​​精准化与个体化​​，例如dMMR/MSI-H患者的免疫治疗突破，以及三药联合方案的优化。患者应与多学科团队（MDT）充分沟通，制定最优方案。

​​参考文献​​：

CSCO结直肠癌诊疗指南（2025）NCCN直肠癌临床实践指南（2025）ESMO转移性结直肠癌指南更新（2025）《结直肠癌规范化诊治指南》